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国家医保局官微近日披露，中国裁判文书网公开的一份刑事判决书显示，某医药公司医药代表陆某为提升个人销售业绩，篡改三名患者基因检测报告，致使不符合用药条件的患者使用肿瘤靶向药并报销医保，造成医保基金损失。
判决书载明，陆某主要负责推广肺癌靶向药甲磺酸奥希替尼片，该药获批可用于经检测确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。但为完成销售指标，陆某在明知患者EGFRT790M基因突变检测结果均为阴性、不符合用药条件的情况下，使用软件将患者报告中的“阴性”结果篡改至“阳性”。
凭借虚假的阳性检测报告，患者在医院违规获得医保报销的奥希替尼，合计造成国家医保基金损失27540元。经法院审理，最终判决陆某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币七千元；退赔在案的违法所得予以发还。
医保基金作为参保人的“救命钱”，对解决“看病贵、看病难”问题至关重要。然而，庞大的基金体量也让部分利益相关方受利驱动铤而走险，骗保行为时有发生。从近年监管实践看，我国对医保骗保的打击已日趋常态化、制度化，如何进一步筑牢基金安全防线，成为社会关注的关键。
乱象频现
事实上，陆某篡改基因检测报告骗取医保基金的案件并非孤例。21世纪经济报道记者以涉案药品“甲磺酸奥希替尼”为关键词检索中国裁判文书网发现，近年来全国已查处多起同类骗保案件，涉案金额从数万元至数十万元不等。
图片来源：裁判文书网
2025年6月28日公开的一份二审刑事判决书显示，为追求个人利益，增加奥希替尼（商品名：泰瑞沙）药品的销售业绩，2019年9月至2021年5月期间，阿斯利康辽宁五组地区经理汪某，多次以明示或暗示的方式授意公司医药代表赵某、郭某等人以篡改或伪造肺癌患者基因检测报告的方式来提高阳性率，让当时医学检查结果不符合奥希替尼药物使用后报销条件的患者购买并使用该药物，并通过国家医保机构统筹账户资金报销相应费用。
经查，被告人汪某使用上述手段，造成鞍山市医疗保障局统筹资金账户损失418496.36元；被告人赵某使用上述手段造成鞍山市医疗保障局统筹资金账户损失243121.51元；被告人郭某使用上述手段造成鞍山市医疗保障局统筹资金账户损失302656.45元。案件查办期间，赵某主动退缴全部赃款243121.51元，郭某分两阶段共退赃15万元。
原审法院认为，三人以非法占有为目的虚构事实骗取医保资金，数额巨大，均构成诈骗罪。汪某不服提出上诉，二审法院经审理维持原判，最终判处汪某有期徒刑三年六个月，并处罚金五万元，刑期自2023年11月28日起至2027年5月25日止。
此外，2025年8月广东省佛山市禅城区人民法院审结的一起案件，同样暴露了医药销售端的骗保风险。该案中，罗某、陈某等五名某医药公司员工，负责销售公司生产用于治疗肺癌的靶向药。为完成销售业绩、谋取非法利益，自2020年初起实施骗保行为。
其中，时任销售经理的罗某直接指示或默许陈某等四名医药代表，通过软件篡改肺癌患者基因检测数据，帮助不符合条件的患者用医保购药。经统计，罗某主导骗取医保基金合计39万余元，陈某等人分别参与骗取部分金额。
法院审理后认为，被告人罗某、陈某等五人以非法占有为目的，通过篡改基因检测报告的方式骗取国家医疗保险基金，其行为均已构成诈骗罪。综合考虑各被告人在共同犯罪中所起作用以及自首、退赃等情节，法院遂依法作出上述判决。宣判后，各被告人均未上诉，该案判决现已生效。
值得警惕的是，肿瘤靶向药是通过特异性阻断肿瘤关键分子靶点，实现精准治疗的肿瘤药物。使用肿瘤靶向药需要严格遵循药品说明书规定的适应症以及相关基因位点突变等用药条件，确保获得预期的靶向治疗效果。如果不按规定用药，不仅达不到治疗效果，还要承担安全风险、延误治疗时机，同时浪费医保基金，增加患者负担。
骗保零容忍
医保骗保并非仅存于医药销售环节，医院端的违法违规行为同样时有发生，国家医保局此前通报的典型案例便揭开了这一领域的乱象：内蒙古自治区赤峰市医保局检查发现，该市巴林左旗济仁中医医院2023年1月至2025年3月违法违规使用医保基金204万元。
具体来看，该院6名医务人员参与伪造CT及DR检查报告单67份，虚假病历50份，欺诈骗保20.3万元；医务人员伪造在本院住院记录欺诈骗保9.03万元。有的医务人员模版式批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书，有的医务人员一边在本院虚假“挂床”住院、一边从事诊疗活动，有的医务人员因雷同病例问题被暂停医保支付资格，恢复资格后，仍顶风作案，继续参与更为严重的欺诈骗保活动。
公开信息显示，该案件经行刑衔接已移交公安机关，公安机关已批捕3人，取保候审3人。当地医保部门依据相关法律法规和医保服务协议，已追回骗取的医保基金、处违约金，并解除该机构医保定点服务协议。
事实上，针对医院端等医保基金使用环节的突出问题，我国医保监管力度近年来持续加码，政策端更是不断收紧监管口径。在样本检测方面，日前江西省卫生健康委员会等六部门印发《江西省公立医疗机构外送样本检测管理规定（2025年版）》（下称“《规定》”），要求医疗机构根据临床诊疗需要拟订外送样本检测项目清单，组织相关部门、专家对项目开展的必要性、合理性进行论证，同时兼顾临床应用、医保政策等因素，经“三重一大”集体研究决定后实施。
福建省医疗保障研究院原院长赖诗卿也分析指出，《规定》要求医疗机构建立外送样本检测项目准入清单制，清晰划定行为“红线”，规范第三方合作机构的遴选与管理，并强化全程监管与权益保障。此举旨在进一步封堵医疗领域的潜在廉洁风险，构建起医疗、医保、医药“三医”联动的“外送样本检测”治理框架。
上海市卫生健康委员会等十四部门此前印发《落实〈2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点〉任务分工方案》强调，持续规范检测样本外送、外配处方、项目审批、资金使用等关键环节行为，加强医药卫生领域新型、变异和隐形问题研判预警。引导医药企业规范开展经营推广业务。督促有关社会组织完善内部管理章程，加强行业自律。
北京中医药大学卫生健康法学教授、博士生导师邓勇曾向21世纪经济报道指出，“随着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧，医保基金的收支平衡面临挑战，需要加强监管以确保基金安全。骗保行为严重损害了医保基金的安全和参保人的利益，必须加大整治力度。”
“相关医疗机构在运营过程中，应当注意严格遵守医保政策和法规，规范医疗服务行为，建立健全内部监督管理机制，加强对医务人员的培训和教育，确保医疗服务的真实性、合理性和合法性。”邓勇教授强调。
在政策加码的同时，技术手段正成为监管重要支撑。智能监控、人脸识别、药品追溯等技术的深度应用，让“技术赋能、协同联动、精准惩戒”成为医保基金监管的核心关键词，监管精准度与协同性持续提升。业内人士指出，技术终究是辅助手段，唯有强化医药、医疗从业者的责任意识，让医保结算权限回归公益本质，才能从根本上筑牢医保基金的安全防线。
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